江门市职工生育保险市内转院（诊）审核表

发布时间：2023-02-22 16:29:02

内容来源：互联网

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内容简介

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表医疗机构名称：科别：申请日期：年月日身份证号码（个人参保号）姓名性别年龄单位名称联系方式临床诊断：拟转诊医院：病情摘要：转院（诊）理由：医师签名：年月日副主任以上医师或科主任意见：签名：年月日医务科意见：

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表

医疗机构名称：科别：申请日期：年月日

身份证号码（个人参保号）姓名性别年龄单位名称联系方式临床诊断：拟转诊医院：病情摘要：转院（诊）理由：医师签名：年月日副主任以上医师或科主任意见：签名：年月日医务科意见：（医务科盖章）年月日以下由医保经办机构填写办理意见（办理机构盖章）办理编号办理时间经办人复核人

说明：

1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。

2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。

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